מאת: הרב משולם שטאלצבערג
נושא החיסונים מוכר כבר שנים רבות, והשימוש בהם הולך ומתרחב מדי יום. עד לאחרונה הנושא כמעט לא עמד לדיון ציבורי; רק יחידי סגולה העזו להטיל בהם ספק. אולם בעת האחרונה, מסיבות שונות שסובבה ההשגחה, התעורר העניין במלוא עוזו, והציבור כולו כמרקחה כדי להבין מהי האמת. הדעות חלוקות מקצה לקצה, התמונה מעורפלת, וההכרעה ההלכתית הברורה טרם נפסקה באופן חד-משמעי.
משום כך ראיתי לנכון להעלות את הספקות והבירורים על הכתב. אולי יימצא תלמיד חכם בעל שיעור קומה שיעשה סדר בדברים וילבן את הסוגיה עד תומה. דברי אינם נאמרים כפסק הלכה למעשה – שהרי ידעתי את מקומי הדל – אלא כהצגת שאלות ובירור צדדי הספק. כוונתי היא לשאול כעניין, בתקווה שיימצא מי שישיב כהלכה. תפילתי היא שהאמת תצא לאור, שנדע כיצד לפעול על פי התורה הקדושה, שכל החולים יתרפאו, והבריאים ישמרו על בריאותם.
תמונת המצב בקיצור נמרץ
תחילה יש לברר את העובדות כהווייתן, שהרי "אין לדיין אלא מה שעיניו רואות". בתקופה האחרונה נשמעו טענות לכאן ולכאן; היטיתי אוזן קשבת וניסיתי לברור את העיקר מתוך המוץ. אף שידוע לי כי אדם כמוני אינו יכול להקיף את מלוא העומק המדעי של דברים אלו, אסכם בקצרה את הנתונים שנמסרו ממקורות מהימנים, שהרי יש בהם לפחות מקום לחשש שמחייב בדיקה הלכתית:
עמדת הממסד הרפואי והממשלתי
בעבר השתוללו מגפות קשות שגבו קורבנות רבים, והחיסונים הם אלו שהצליחו לבלום אותן ולהכריתן [1]. החשש המרכזי של מערכת הבריאות כיום מתמקד באוכלוסיות מוחלשות (קשישים, תינוקות וחולים כרוניים), שעבורן גם מחלה קלה עלולה להוות סכנת חיים. הדרך היחידה להגן עליהם היא יצירת מצב שבו רוב הציבור מחוסן ומוגן, מה שמונע מהמחלה להתפשט בסביבה – מנגנון המכונה "חסינות עדר" (Herd Immunity).
עמדת החוקרים והרופאים המבקרים
חוקרים ומדענים שונים טוענים כנגד זאת:
המחלות הקטלניות של העבר כבר נעלמו: המגפות החמורות באמת כבר חלפו מן העולם, וממילא כבר אין מחסנים נגדן כיום [2].
המחלות שכנגדן מחסנים אינן מסוכנות באותה מידה: חלק מהמחלות לא נראו במדינות המפותחות כבר עשרות שנים [3]; חלקן נדירות ביותר [4]; וחלקן אינן אלא מחלות ילדות קלות שחולפות מעצמן [5] (ויש אף הטוענים שתחלואת ילדות טבעית תורמת לבניית המערכת החיסונית לטווח ארוך [6]).
חוסר היתכנות של "חסינות עדר": אמנם יש מקום לחשוש לשלומם של אנשים מוחלשים [7], אך החיסונים ממילא אינם משיגים חסינות עדר מושלמת. זאת משום שהחיסון אינו משפיע על אחוז מסוים מהאוכלוסייה [8], יעילותו דועכת בחלוף הזמן [9], וישנם מקרים שבהם המחוסן עצמו יכול לשאת את החיידק או הנגיף ולהעבירו הלאה [10]. המציאות בשטח מוכיחה שמחלות אלו מתפרצות מעת לעת גם באוכלוסיות מחוסנות [11].
ספקות כבדים לגבי רמת הבטיחות: הליכי הבדיקה של חיסונים אינם עומדים תמיד בסטנדרטים המחמירים הנהוגים לגבי תרופות רגילות (ניסויים ארוכי-טווח ומבוקרי פלצבו) [12], היצרנים פטורים מאחריות משפטית לנזקים [13], וישנו קושי לחוקרים עצמאיים לגשת לנתונים הגולמיים [14]. במקביל, קיימים מחקרים ועדויות המצביעים על תופעות לוואי ונזקים בריאותיים חמורים [15].
מנגד, אנשי הממסד הרפואי משיבים: אמנם נכון שיש לחיסונים תופעות לוואי [16], וישנם אנשים שנפגעו מהם [17], אך הסכנה נדירה ביותר והתועלת הציבורית עולה עשרות מונים על הנזק [18]. עיקר טענתם מבוססת על כך שאין היגיון ביולוגי או הוכחה לקשר בין החיסונים לרוב המחלות המיוחסות להם [19], ואף שהם מודים במגבלות מסוימות במחקרים [20], יש להם הסברים מדוע אין צורך או אפשרות לבצע מחקרים אחרים [21]. כמו כן, קיים חשש כבד במערכת מפני ערעור אמון הציבור, שעלול להוביל לירידה בהתחסנות ולהתפרצות מחלות [22].
מבט שטחי עשוי להוביל למסקנה כי דינם של החיסונים כדין כל טיפול רפואי: בכל תרופה יש תופעות לוואי, וכל עוד מדובר ברפואה מקובלת – סומכים על ה' ועושים השתדלות. מה גם שהדור המבוגר זוכר היטב את אימת מחלת הפוליו שמוגרה בזכות החיסונים בהוראת גדולי ישראל. לפיכך, במבט ראשון נראה שהציווי "ונשמרתם מאד לנפשותיכם" מחייב להתחסן, ונחיצות העניין דוחה את החששות.
אך לאחר התעמקות בסוגיה, מתברר שיש מקום רב לפקפק בהשוואה זו, כפי שיתבאר להלן בשבעה ראשים:
א. האם יש חובה הלכתית לנקוט פעולות מנע מפני מחלות עתידיות שאינן קיימות כרגע?
ב. מעמדם של הרופאים והממשל לעניין נאמנות בהלכה.
ג. גדרי הנאמנות הרפואית על פי התורה.
ד. מה מוגדר כ"רפואה בטוחה" בהלכה.
ה. מה נחשב ל"ספק פיקוח נפש" שמחייב או מתיר פעולה.
ו. האם מותר או חובה להסתכן כדי למנוע נזק מאחרים?
ז. שאלת "שומר פתאים ה'" והסתמכות על השגחה.
א. נקיטת פעולות מנע מפני מחלות עתידיות
בשו"ת נודע ביהודה (יו"ד סי' ר"י) נפסק הכלל היסודי: כאשר אין חולה מסוכן בפנינו, אלא רק חשש שמא בעתיד יזדמן חולה שיצטרך לרפואה זו, אין דוחים משום כך שום איסור תורה ואף לא איסור דרבנן. שאם נקרא לחשש רחוק כזה "ספק פיקוח נפש", נבטל בכך את כל דיני התורה. דבריו הובאו להלכה גם בחתם סופר (יו"ד סי' של"ו), שקבע שחשש עתידי אינו בכלל הצלת נפשות.
בשו"ת מחנה חיים (יו"ד ח"ב סי' ס') הוסיף סייג חשוב: הכלל של הנודע ביהודה נאמר דווקא כשאין זה שכיח שייוולד פיקוח נפש. אך במחלה המצויה ושכיחה לבוא, וידוע שהיא מגיעה לידי פיקוח נפש – יש לראותה כאילו היא כבר "לפנינו", ומותר לעבור על איסור כדי להציל את החולים שיבואו בעתיד [23].
עיקרון זה מואר בדברי הבנין ציון (סי' קל"ז): הכלל שאין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב חל דווקא כאשר הסכנה כבר עומדת מולנו. אולם כאשר אין כרגע פיקוח נפש אלא רק חשש לסכנה עתידית אפשרית – בזה כן הולכים אחר הרוב. אלמלא כן, כיצד מותר לאדם לצאת להפלגה בים או לחצות מדבר, הרי יש בכך סיכון מסוים? אלא כיוון שבאותה שעה אין סכנה מוחשית והרוב עוברים בשלום, הולכים אחר הרוב.
כך פסק גם החזון איש (יו"ד סי' ר"ח סק"ז): אין חילוק בין אם החולה ממש לפנינו לבין אם אינו לפנינו, אלא השאלה היא האם מדובר ב"מכה מהלכת" – מחלה שכיחה שמתפשטת באותו זמן. בשעת שגרה ושלום, גם אם שכיח שבזמן מן הזמנים יצטרכו לרפואה זו, אין זה מוגדר פיקוח נפש:
"לא מיקרי פיקוח נפש בדברים העתידים שבהווה אין להם כל זכר, ובאמת שאין אנו בקיאים בעתידות, ופעמים שמה שחשבונם להצלה מתהפך לרועץ, הלכך אין דנים בשביל עתידות רחוקות".
כלומר, מכה מהלכת נחשבת כאילו היא כבר לפנינו [24]. וכן כתב באגרותיו (ח"א סי' ר"ב): "צריך זהירות יתירה בהיתר פיקוח נפש בדברים שאין הפיקוח נפש לפנינו אלא בעתיד". גם רבי עקיבא איגר (שו"ת תניינא סי' ס') קבע כי חשש רחוק של אחד מאלף אינו מוגדר כספק סכנה המתיר איסורים.
מכאן מובנים דברי המגן אברהם (או"ח סי' שט"ז סקכ"ג), שאסר להרוג עקרב מסוים בשבת, כיוון שנדיר שיפול לתוך האוכל, וגם אם יפול – רק אחד מאלף מסתכן מכך. ואף שעל יולדת מחללים שבת למרות שפחות מאחת מאלף מתה, ההבדל ברור: אצל יולדת הסכנה עומדת לפנינו כאן ועכשיו, ולכן אין הולכים אחר הרוב; אך בחשש עתידי שאינו מצוי, אין מחשיבים זאת כסכנה המבטלת איסורים.
לסיכום עניין זה: מחלה שאינה קיימת כרגע אינה מוגדרת כפיקוח נפש (נודע ביהודה). אך אם היא שכיחה מאוד ובדרך כלל מביאה לסכנה, ובפרט כשהיא כבר "מכה מהלכת" ומתפשטת בציבור (חזון איש), רואים אותה כאילו היא כבר לפנינו (מחנה חיים).
יישום בימינו
מגפות העבר היו בגדר "מכה מהלכת" שכיחה ומסוכנת ביותר [25]. לעומת זאת, לגבי החיסונים הניתנים כיום יש לדון בכמה נקודות:
המחלות השכיחות אינן קטלניות כבעבר: מחלות ילדות שכיחות כגון חצבת [26], גם אם יש בהן סיכון מסוים במקרים נדירים, אינן דומות כלל למגפות העבר, וקשה להגדירן כמצב ש"שכיח שיבוא לידי פיקוח נפש" [27].
הגנה על חלשים באמצעות חיסון גורף: הטענה שיש חובה לחסן את כלל הציבור כדי להגן על אדם מוחלש שעלול להסתכן מצירוף של כמה מחלות – צריכה עיון גדול. האם ניתן להגדיר זאת כמצב ש"על פי רוב יבוא לידי סכנה"? הרי אנשים מוחלשים נדרשים להישמר ממילא מכל מגע עם זיהומים. האם על כל מיחוש בעולם שיש אפשרות רחוקה שיסתבך תוטל חובה הלכתית לבערו?
היעדר ביטחון ביעילות המוחלטת: כיוון שהמציאות מוכיחה שאי אפשר להכחיד לחלוטין את המחלות הללו, והן שבות ומתפרצות גם בקרב מחוסנים [28], קשה לטעון שנטילת חיסון על ידי אדם פרטי מהווה הצלת נפשות ודאית של זולתו [29] [30].
מחלות מסוכנות שאינן שכיחות כלל: מחלות קשות יותר אינן מצויות כיום ולא נשמעו מזה עשרות שנים במחוזותינו (כגון פוליו) [31].
מחלות שאינן מדבקות מאדם לאדם או שאינן שייכות לציבור שומר תורה: מחלת הטטנוס אינה עוברת מאדם לאדם כלל [32], ומחלות אחרות מועברות רק בדרכי התנהגות שאינן קיימות בקרב עם קדוש ונבדל [33].
גבולות ההשתדלות מול ביטחון בה': לאחר כל זאת, עיסוק מופרז בחששות עתידיים רחוקים עלול להוות פגיעה במידת הביטחון בבורא עולם, שכן חובת הרפואה ניתנה לריפוי חולאים קיימים ("ורפא ירפא") ולא לחרדות מפני העתיד [34] [35].
ב. מעמד נאמנות הרופאים והממשלה
רוב הרופאים טוענים בביטחון מלא כי החיסונים בטוחים לחלוטין. התורה נתנה רשות לרופא לרפאות, ומכאן לכאורה שיש לסמוך עליהם. אולם יש לבחון את שורשי ההלכה בעניין נאמנות רופאים:
רופא גוי וחולה שיש בו סכנה: בשולחן ערוך (יו"ד סי' קנ"ה ס"א) נפסק שבחולי שיש בו סכנה אין מתרפאים מרופא גוי אלא אם כן הוא "מומחה לרבים", משום שאנו חוששים שמא יגרום למותו ויטען שהחולה מת מחמת חוליו. רק כאשר הוא מומחה לרבים הוא נאמן, משום שהוא חושש לפגוע במוניטין ובפרנסתו ("לא מרע אומנותיה").
התפארות בהצלחה מיידית לעומת נזק עתידי: השולחן ערוך (שם) פסק שהרופא נאמן לומר שסם מסוים מועיל, בתנאי שאין קונים את הסם ממנו עצמו, שכן אם יש לו רווח כספי ממכירתו – אנו חוששים שהוא משקר. לגבי מיילדת גויה, נפסק (סי' קנ"ד ס"א) שאינה מיילדת בינה לבינה אפילו אם היא מומחית, כיוון שתמיד תוכל לטעון שהוולד היה נפל. בחתם סופר (שו"ת יו"ד סי' קע"ה) מבואר שרופא נאמן רק בטיפול שהצלחתו ניכרת מיד, אך בטיפול שהשפעתו או נזקו עשויים להתגלות רק בעתיד אין לסמוך עליו, משום שדרכם של רופאים להתפאר בהצלחתם בהווה, ואם ייגרם נזק בעתיד – יתלו זאת בגורם אחר.
הכרעה במחלוקת רופאים: כאשר רופאים חלוקים בדעותיהם בשאלת פיקוח נפש, נפסק בשולחן ערוך (או"ח סי' תרי"ח) שחוששים להחמיר בסכנת נפשות אפילו לדעת המיעוט, ואין הולכים אחר הרוב.
יישום ביחס למערכת החיסונים
כלי התקשורת וחברות התרופות: ברור שאין לסמוך על אמצעי התקשורת. גם חברות התרופות נחשבות כמי שמוכרות את התרופה בעצמן, ויש להן רווחי עתק מהעניין. יתרה מזו, החוק פוטר אותן מאחריות משפטית ונזיקית [36] [37], ולכן לא שייך לגביהן הכלל שרופא לא יקלקל את שמו ופרנסתו.
רופאי הקהילה: הרופא הפרטי בקופת החולים אינו חוקר את בטיחות החיסון בעצמו; הוא בסך הכל מיישם את הנחיות המערכת ומתפרנס מכך [38].
רשויות הבריאות: קשה להגדירן כנאמנות מוחלטת ללא עוררין:
הנזקים, אם מופיעים, אינם ניכרים תמיד ברגע ההזרקה, ורשויות הבריאות נוטות לייחס פגיעות עתידיות לגורמים אחרים (כבסברת החתם סופר).
יש להן עניין מובנה ואינטרס עמוק להגן על המדיניות המוצהרת שלהן ולא להודות בתקלות, מחשש לנזק כלכלי ולערעור האמון [39].
מעורבים בכך אינטרסים כלכליים עצומים והשפעה פוליטית של תאגידי ענק על מוסדות השלטון [40].
קיימות עדויות על התעלמות מאזהרות, היעדר מעקב מספק אחר דיווחי תופעות לוואי, ומתן חיסונים מרובים בבת אחת בניגוד לזהירות הנדרשת [41].
ישנם מדענים ורופאים מומחים בעלי שיעור קומה המביעים עמדה מנוגדת. בהלכות פיקוח נפש, כל עוד יש ספק סכנה – חוששים גם לדעת המיעוט.
ג. גדרי הנאמנות הרפואית בהלכה
בשו"ת חתם סופר (יו"ד סי' קע"ה, ואה"ע סי' ל') מודגש יסוד מרכזי: כל נאמנותו של רופא מבוססת רק על אומדן כללי וסטטיסטי שאינו טועה בדמיונו, אך אין לו נאמנות ודאית לגבי גופו של אדם ספציפי. דברי הרופא אינם יוצרים אלא "ספק", ועל בסיס ספק זה דנים בדיני פיקוח נפש. החתם סופר אף הוסיף שקשה לסמוך על רופאים שכל ניסיונם נרכש על גופם של עמי הארץ, שכן טבע גופם שונה מבני ישראל שומרי מצוות.
בשו"ת מהר"ם שיק (יו"ד סי' רמ"ד) ביאר שכל חוכמת הרפואה מושתתת על ניסיון ותצפית אמפירית מן העבר. ניסיון כזה לעולם אינו יכול להעיד אלא על הרוב, ואינו שולל מקרים חריגים היוצאים מן הכלל. כדברי הריב"ש (סי' תמ"ז), שהרופאים מדברים מסברתם ומניסיונם מבלי שיוכלו להקיף את כל הספקות. וכן כתב בספר פלתי (סי' מ' סק"ה), שיסודות חוקרי הטבע בנויים על ניסוי; היום הסכימו על כלל מסוים, ומחר כשיתגלו עובדות סותרות – יחזרו בהם ויקבעו כלל חדש.
מכאן שגם לפי דברי הרופאים עצמם, אין באמירתם עדות מוחלטת אלא על פי הרוב. ומאחר שהם עצמם מודים שקיימים נזקים וסיכונים בשוליים (במיעוט המקרים), עולה השאלה ההלכתית: מהי חובת הזהירות מפני סיכון הקיים במיעוט המקרים?
ד. מהותה של "רפואה בטוחה" על פי התורה
מערכת הבריאות טוענת: כל עוד לא הוכח קשר סיבתי מובהק בין החיסון לנזק פלוני, יש להניח שהחיסון בטוח.
אולם על פי השקפת התורה, הגישה הפוכה לחלוטין. בשו"ת חלקת יעקב (יו"ד סי' ב') כתב דברים נוקבים:
"כל שיש ריעותא בזה שנתערב חומר זר בדם... יש לחוש שמא גרם גם איזה קלקול באברים ובמוח... דהא הדם הוא עיקר החיות ונתערב בו חומר זר".
הזרקת חומרים ישירות למחזור הדם עלולה לחולל שינויים פנימיים בגוף [42], ואי-ידיעת ההשלכות המלאות אינה מהווה הוכחה לבטיחות [43].
דברים נחרצים כתב היעב"ץ במור וקציעה (או"ח סי' שכ"ח): תרופה שניתנת לחולי פנימי נעלם, שהרופא אינו מכירו בבירור אלא פועל על פי אומדנה גרידא ומשתמש בתרופה מסופקת – "ודאי אשרי הנמנע מהם לעולם, ואינו בוטח ברופא בשר ודם ובתרופתו, ויניח הדבר ביד רופא חינם הנאמן". רק במכה גלויה ובתרופה בדוקה ומנוסה לחלוטין חלה חובת הריפוי.
בדומה לכך, בעל שו"ת זרע אמת (יו"ד סי' ל"ב), בדיונו על החיסון הקדום לאבעבועות, נטה בתחילה לאוסרו אף על פי שלא שמע על שום נזק שנגרם ממנו, מתוך חשש שמא יזיק למיעוט קטן. הרי שעל פי התורה, כל עוד לא הוכח מעל לכל ספק שהתכשיר אינו מזיק – אין הוא נחשב לרפואה בטוחה.
ה. גדרי ספק סכנה ומיעוט המקרים
הכלל ההלכתי קובע שבפיקוח נפש אין הולכים אחר הרוב (שו"ע או"ח סי' שכ"ט). עם זאת, באחרונים קיימת מבוכה רבה בתיאום הדינים:
במצב שהסכנה כבר הוקבעה ("איקבע סכנתא"): לכל הדעות אין הולכים אחר הרוב, וחוששים אפילו לספק קל.
כשלא הוקבעה סכנה: יש פוסקים הסוברים שאם הרוב עומד לפנינו ממש ("רובא דאיתא קמן"), הולכים אחר הרוב; אך ברוב מופשט שאינו לפנינו ("רובא דליתא קמן", כגון נתונים סטטיסטיים כלליים), חוששים למיעוט גם בסכנה (ספר החיים, שו"ת מהרי"א, שבילי דוד).
לעומת זאת, הפרי מגדים (סי' קע"ג) ושו"ת טוב טעם ודעת סוברים שאם עצם קיומה של הסכנה מוטל בספק, והנזק אינו שכיח כלל – מותר לסמוך על הרוב להקל.
אולם כאשר ידוע בוודאות שהתכשיר מזיק לאחוז מסוים של אנשים (אף אם מדובר במיעוט), הגדירו הפוסקים מצב זה כסכנה ממש שאין הולכים בה אחר הרוב (אבני נזר חו"מ סי' קכ"ה, מהר"ם שיק).
הגמרא מזכירה פעמים רבות את הכלל "שומר פתאים ה'", המתיר לאדם להיכנס למצבים שיש בהם סיכון תיאורטי מסוים כיוון ש"דשו בו רבים". בשו"ת תורת חסד (אה"ע סי' מ"ד) ביאר שכאשר מנהג העולם לנהוג כך והרוב המוחלט אינו ניזוק, הרי זה מיעוט שאינו שכיח כלל שאין חוששים לו. אולם רוב הפוסקים מדגישים שהיתר זה נאמר רק במצבים מוגדרים מאוד, ולא כאשר האדם מכניס עצמו באופן יזום ובידיים למצב שידוע כי יש בו סיכון ממשי למיעוט.
יתרה מזו, החיסונים מוגדרים הלכתית כ"רובא דליתא קמן" – הרוב אינו נוכח לפנינו ברגע זה אלא מבוסס על הערכות סטטיסטיות. כפי שביאר הקובץ שיעורים (בבא בתרא אות פ"ג), ברוב שאינו לפנינו ידיעתנו היא מן הכלל אל הפרט, ואין אנו מכירים את טבעו של הפרט העומד מולנו. לכן, לדעת רבים מן הפוסקים אין להסתמך על הרוב כדי להקל ראש בסיכון החיסוני [48].
נוסף על שאלת פיקוח הנפש, יש לתת את הדעת על כך שהחיסונים גורמים לא פעם לתופעות לוואי ולסבל ממושך לילדים, ואין היתר פשוט לגרום צער וחולשה לאדם בריא ללא צורך רפואי ודאי.
ו. סיכון עצמי לצורך הצלת אחרים ("חב לאחרינא")
בעל תפארת ישראל (בפירושו למשנה, סוף יומא) התיר בשעתו את החיסון הקדום לאבעבועות על פי דברי התוספות (עבודה זרה כז ע"ב): כאשר אדם עומד בפני סכנת חיים ברורה של "חיי עולם" (מוות ודאי ממגפה), מותר לו להיכנס לספק סכנה מיידית ("ספק חיי שעה", כגון לקבל טיפול מסוכן) כדי להציל את חייו. על פי זה טען התפארת ישראל, שאף שהסכנה מהמגפה אינה ודאית במאה אחוז, החשש למות מן המגפה קרוב וממשי יותר מהחשש להסתכן מן החיסון. יחד עם זאת, הדגיש שאין כופין אדם להתחסן בניגוד לרצונו.
אולם גדולי פוסקים אחרים חלקו על היתר זה:
בחתם סופר (שו"ת יו"ד סי' ע"ו) משמע שאסור לאדם להכניס עצמו בספק סכנה בידיים כל עוד אינו נמצא בסכנה ודאית באותו רגע.
בשו"ת זרע אמת ביאר שדברי התוספות נאמרו רק בחולה שכבר מוטל לפנינו בסכנה ברורה, אך אסור לאדם בריא להסתכן באופן יזום מפני חשש למחלה שמא תפגע בו בעתיד. מה גם שהמחלה העתידית עשויה להגיע רק בעוד שנים רבות, ואסור לסכן את ההווה למען עתיד רחוק ומעורפל. זו הייתה הסיבה שרוב חכמי ישראל באותם דורות התנגדו לחיסון הראשוני ההוא.
בשו"ת לבושי מרדכי (יו"ד סי' פ"ז) נטה להתיר כאשר החשש מן החיסון הוא במיעוט קטן בלבד, אך גם לדבריו מדובר במצב שבו האדם פועל להצלת עצמו ממגפה פעילה [49].
כאשר הדיון עובר לשאלת סיכון עצמי כדי להגן על הזולת (כגון חיסון לשם השגת "חסינות עדר" למען מדוכאי חיסון), הסוגיה חמורה ומורכבת שבעתיים. בהלכה נחלקו גדולי עולם האם מותר או חייב אדם להכניס עצמו לספק סכנה כדי להציל את חברו מוודאי סכנה. קל וחומר במקרה זה, שבו האדם נדרש להכניס עצמו (או את ילדו) לספק סכנה – כאשר הסכנה לחברו אינה אלא ספק עתידי רחוק.
לפיכך, גם לגבי מחלות שיש בהן סכנה ממשית לחולים מוחלשים, הדבר צריך תלמוד עמוק האם מותר מן התורה להכניס אדם בריא לסיכון פעיל ("בקום ועשה") כדי למנוע הידבקות אפשרית של אחרים [50], ובפרט כאשר גם המומחים אינם יודעים להגדיר במדויק את מלוא היקף הסיכונים שבחיסון.
הערות ומראי מקומות
1. ראשי פרקים היסטוריים: בערך בתחילת האלף השישי [הערת עורך: כוונתו לתקופת האלף השישי לבריאה, סביב שנת ה'ת"ק / המאה ה-18] התחדשה מחלת האבעבועות בעולם (ספר הברית ח"א מאמר י"ז פ"ב; ובאנגלית Smallpox, קונטרס 'עלה תרופה'). מחלה זו נחשבה בעבר כתופעה שהוטבעה בטבע האנושי לתועלת הגוף, ורווחה הדעה שכמעט אין אדם הנמלט ממנה (שו"ת זרע אמת יו"ד סי' ל"ב; קו' עלה תרופה). המחלה הייתה מסוכנת מאוד וגבתה קורבנות רבים (ספר הברית). בחצי הראשון של תקופת השנים תק"נ המציאו שיטה להדבקה מבוקרת (Variolation): נטלו חומר מאבעבועות של חולה קל והדביקו בו ילד אחר כדי לחסנו. אולם היו מקרים שבהם ההדבקה הסתבכה וגרמה למחלה קשה ומוות. לכן הרחיקו חכמי ישראל את הפעולה הזו כדי שלא להכניס ילדים לספק נפשות לכתחילה (ספר הברית). מאידך, היו שהתירו (תפארת ישראל, בועז סוף יומא; שו"ת זרע אמת שם; קו' עלה תרופה), ותלו את מקרי המוות הבודדים ברשלנות החולים באי-שמירת הוראות הרופאים. בהמשך פותחה שיטת ה-Cowpox (אבעבועות הבקר ע"י אדוארד ג'נר), שבה השתמשו בנגיף מפרות, והתברר שאינה מסוכנת. משרבבו הניסויים וראו חכמי ישראל שאין בה תקלה, התירו את השימוש בה (ספר הברית).
2. כדוגמת מחלת האבעבועות השחורות (Smallpox), שכבר מוגרה מן העולם ואין מחסנים נגדה בשגרה.
3. כגון מחלת הפוליו, שלא נראתה במדינות המפותחות מאז ההתפרצויות הגדולות בעבר, בשונה ממחלות עונתיות כחצבת. בספרות ביקורתית (כגון הספר Dissolving Illusions) מובאות ראיות לכך שהתחלואה והתמותה מפוליו החלו לרדת באופן משמעותי עוד בטרם הוכנס החיסון לשימוש נרחב, ושהשיתוק נקשר לעיתים בגורמים סביבתיים אחרים. בשימוע משפטי שנערך בנושא משמורת (בו האב תמך בחיסון והאם התנגדה), הודה מומחה החיסונים ד"ר סטנלי פלוטקין (Dr. Stanley Plotkin) כי חלק מהחיסונים הניתנים כיום יעילותם מוגבלת ביחס למאמץ המושקע. עוד יש להעיר, שגם אם יש חשש להתפרצות עתידית, ניתן להתחסן בשעת הצורך בעת התפרצות ממשית, כפי שנהגו בעבר (שו"ת זרע אמת).
4. כדוגמת טטנוס (צפדת), שאף קודם כניסת החיסון הייתה שכיחותה נמוכה ביותר (הנתונים הסטטיסטיים בארה"ב מראים מקרים בודדים בלבד בשנה בכלל האוכלוסייה), ואינה מחלה המידבקת מאדם לאדם. כמו כן, ישנם חיסונים למחלות שדרכי העברתן אינן שייכות כלל לאורח החיים הטהור של עם ישראל (כגון הפטיטיס B ו-HPV).
5. מחלות כגון חצבת (Measles) ואבעבועות רוח (Chickenpox). בעבר נהגו להדביק ילדים בכוונה כדי שיחלו בגיל צעיר, שאז המחלה קלה לאין ערוך. הנתונים הרשמיים מהשנים שקדמו לחיסון הראו כי שיעורי התמותה היו נמוכים בהרבה מן הנטען כיום (1 ל-1,000), ובפרט כיום כאשר קיימים אמצעי טיפול ותזונה משופרים (כגון ויטמין A).
6. עיין בספר חובות הלבבות (שער הבחינה פ"ה) לגבי התועלת בתחלואת ילדים לבניין גופם והכרת המציאות, וכן בפירוש 'טוב הלבנון' שם שציין למחלות האבעבועות. בספר הברית נזכר שתחלואת ילדות טבעית סילקה מכות ומגפות קשות יותר מן העולם, וישנם מחקרים המצביעים על כך שמחלות אלו מחסנות ומבצרות את המערכת החיסונית לטווח ארוך.
7. פגיעה קשה ממחלות אלו מתרחשת בעיקר באנשים בעלי רקע רפואי מורכב ומחלות רקע קשות. במקרים רבים של התפרצויות חצבת בעת האחרונה, גם אנשים חלשים נדבקו ובחסדי שמיים עברו את המחלה בשלום.
8. עובדה ידועה היא שבקרב אחוז מסוים מן המחוסנים ("Non-responders") החיסון אינו מייצר נוגדנים כלל.
9. חסינות מחיסון דועכת עם השנים (בשונה מחסינות טבעית), ומסיבה זו דורשות רשויות הבריאות מתן מנות דחף (בוסטרים) חוזרות ונשנות גם למבוגרים.
10. קיימות עדויות לכך שלעיתים החיסון עצמו עלול לגרום להפצת הנגיף. כמו כן, אדם מחוסן עשוי להידבק בחיידק מבלי לפתח תסמינים, ולהמשיך להפיץ אותו לסביבה دون ידיעתו (כפי שהודה ד"ר פלוטקין בעדותו לגבי חיסון השעלת - Whooping Cough).
11. תועדו מקרים שבהם התפרצה מחלת החצבת גם בתוך קהילות שבהן שיעור ההתחסנות עמד על מאה אחוזים.
12. עבור כל תרופה חדשה נדרשים מחקרי בטיחות מחמירים, ארוכי טווח (במשך שנתיים-שלוש לפחות) ומבוקרי פלצבו אמיתי (Double-blind inert placebo controlled). לעומת זאת, באישור חיסונים מסתפקים לעיתים במעקב קצר-טווח של ימים או שבועות ספורים, וללא שימוש בפלצבו אינרטי (חומר ניטרלי כגון סליין), אלא משווים לחיסון אחר. ביקורת על כך הושמעה גם בדו"חות של גופים רשמיים, כגון המכון לרפואה בארה"ב (IOM - כיום National Academy of Medicine).
13. בשנת 1986 (ה'תשמ"ו) נחקק בארה"ב חוק הפוטר את יצרניות החיסונים מאחריות נזיקית, והוטלה חובה על משרד הבריאות להגיש דו"ח בטיחות לקונגרס מדי שנתיים. בתביעה משפטית הודו הרשויות כי במשך שלושים שנה לא הוגשו דו"חות אלו כנדרש. מערכת הדיווח על תופעות לוואי (VAERS) קולטת, על פי מחקרים פדרליים עצמאיים, פחות מאחוז אחד מכלל האירועים החריגים.
14. כך השיב ה-CDC בעצמו למכון לרפואה (IOM). מאגר המידע המרכזי הכולל את התיקים הרפואיים (VSD - Vaccine Safety Datalink) סגור למעשה לעיון חופשי של חוקרים עצמאיים, ומתאפשרת אליו גישה רק תחת תנאים מגבילים ביותר.
15. בניסויי הבטיחות של חלק מן החיסונים נצפו פגיעות ותופעות לוואי, אך הן נדחו בטענה ששיעורן היה דומה לקבוצת הביקורת – כאשר קבוצת הביקורת לא קיבלה פלצבו ניטרלי אלא חיסון פעיל אחר בעל פרופיל סיכון דומה. במקרים בודדים שבהם נערכה השוואה מול סליין (מי מלח), התגלו פערים מדאיגים. כמו כן, בדו"ח ה-IOM הוכר כי קיימות 16 מחלות ופגיעות נוירולוגיות חמורות שעלולות להיגרם כתוצאה מחיסונים.
16. בתשובות רשמיות נטען כי אין צורך לחקור מחלות שאין להן היגיון ביולוגי מקשר לחיסון, אך מודים כי תרכובות מסוימות המוספות לחיסונים עלולות להזיק. כך למשל, אלומיניום משמש כאדג'ובנט (חומר מגביר תגובה חיסונית) בכמויות הגבוהות משמעותית מהרף המותר להזרקה תוך-ורידית על פי ה-FDA (רף של 52 מק"ג, בעוד שבחיסונים הכמות עשויה להגיע למאות מק"ג).
17. בכל עלון לצרכן (Package Insert) של חיסון מפורטים נזקים ותופעות לוואי אפשריות. בארה"ב שילמה קרן הפיצויים הפדרלית לנפגעי חיסונים (VICP) למעלה מ-4.5 מיליארד דולר לאורך השנים עבור נזקים שהוכחו משפטית ורפואית כתוצאה מחיסונים.
18. כך טען ד"ר פלוטקין בעדותו, וכן השיבו רופאים רבים: התועלת הכללית לבריאות הציבור עולה על מחיר הנזק הנקודתי.
19. כשהוצג בפני הרופא מחקר שהצביע על עלייה בתמותת תינוקות שקיבלו את חיסון ה-DTP ביחס למי שלא חוסנו, השיב שאינו מבין מה הקשר הסיבתי בין הדברים. גישה זו מניחה שכל דבר שאינו מובן בשכל הרפואי הנוכחי – אינו קיים. תפיסה זו זרה להשקפת התורה, המכירה בעומק סתר הבריאה וחוששת לכל דבר שיש לו רגליים במציאות גם ללא הסבר מדעי שלם.
20. דו"ח ה-IOM מונה 135 מחלות ותסמונות (כולל אוטיזם ומוות בעריסה - SIDS) שלגביהן נקבע כי אין די מחקרים כדי לאשש או להפריך קשר סיבתי לחיסונים.
21. הרשויות מעלות טענות שונות מדוע לא ניתן או לא מוסרי לערוך ניסוי מבוקר פלצבו הכולל קבוצת ילדים שאינם מחוסנים כלל.
22. קיים חשש מוסדי מפני פרסום כל ספק שעלול להרתיע את הציבור מהתחסנות.
23. ביאור דעת הנודע ביהודה: הטעם לכך שפיקוח נפש דוחה את כל התורה הוא משום יקרת נפשו של החולה המסוכן העומד לפנינו. כל עוד אין אדם מסוכן, אין היתר לעבור עבירה עבור אדם שאולי יסתכן בעתיד. שאם לא כן, אילו יאמרו הרופאים לאדם בריא שאם לא יאכל בשר חזיר ייחלש ויבוא לידי סכנה בעוד שנים רבות – האם יותר לו לאכול נבלות וטרפות? ודאי שלא (שו"ת מחנה חיים).
24. מסתבר שאף לדעת החזון איש אין צורך שהמחלה תתפשט בפועל באותו רגע, אלא אם מדובר במחלה שעל פי רוב דרכה להגיע ולהתפשט – נחשב הדבר כאילו היא כבר כאן.
25. בקונטרס 'עלה תרופה' כתב שכל העומד להידבק כמי שנדבק דמי, ומחלת האבעבועות הייתה מושרשת בטבע כל אדם עוד מלידתו.
26. מחלת החצבת.
27. ובנוסף, הרי ניתן להתחסן בשעת התפרצות ממשית של המחלה.
28. גם אם תתקבל הטענה שאילו כולם יתחסנו תתמגר המחלה, בפועל ישנם תמיד מיליוני אנשים שאינם מחוסנים ברחבי העולם, והמחלות שבות ומתפרצות.
29. עדיף לאדם לחלות במחלת ילדות טבעית בגיל צעיר, שאז היא קלה ומקנה חסינות לכל החיים, מאשר להסתמך על חיסון שדועך ועלול לחשוף אותו למחלה בגיל מבוגר שבו היא מסוכנת בהרבה. וזה מלבד היתרונות הבריאותיים המיוחסים לתחלואה טבעית זו. ועיין בלשונו של החזון איש: "ופעמים שמה שחשבונם להצלה מתהפך לרועץ".
30. אלא אם נחדש סברה דחוקה, שכיוון שהמחלה היא חלק מטבע הבריאה נחשב כל אדם כחולה העומד לפנינו.
31. מחלת הפוליו.
32. מחלת הטטנוס אינה מידבקת מאדם לאדם.
33. כגון צהבת B ונגיף הפפילומה (HPV).
34. עיין בטורי זהב (ט"ז יו"ד סי' של"ו סק"א) בביאור היחס שבין חובת ההשתדלות הרפואית לאמונה שהכל מידי שמיים, ובדברי הרמב"ן הידועים שם.
35. גדולי הוראה העירו שדאגה מופרזת מחששות בריאותיים עתידיים רחוקים מעידה על חיסרון באמונה ובביטחון.
36. בעבר יוצרו תרופות שאושרו כבטוחות, אך בהמשך התברר שגרמו לאלפי מקרי מוות ונזקים כבדים (כגון התרופה Vioxx, ששווקה לאחר הסתרת נתוני סיכון וגרמה לרבבות נפגעים בטרם נאסרה).
37. מאז מתן הפטור מאחריות משפטית בשנת 1986, גדל מספר החיסונים המומלצים בלוח החיסונים פי כמה וכמה.
38. ישנם רופאים שהודו כי מרפאותיהם תלויות כלכלית בעמידה ביעדי החיסונים שמציבות הרשויות.
39. ייתכן שבתחילת הדרך פעלו הרשויות בתום לב מתוך אמונה שהחיסונים בטוחים לחלוטין, אך כיום, לאחר השקעות עתק ומדיניות מושרשת, קשה להן מאוד להודות בטעויות ובנזקים.
40. תקציביהם של ארגוני הבריאות הממשלתיים ממומנים בחלקם המשמעותי על ידי חברות התרופות, ובנוסף הרשויות עצמן מפיקות רווחים מרישום פטנטים והפצת חיסונים.
41. מקרים רבים ידועים שבהם רופאים הורו להימנע מחיסון לילד מסוים עקב רגישות, והרשויות המשיכו ללחוץ על המשפחה להתחסן. כמו כן הונהגה שיטה של מתן חיסונים מרובים ביום אחד, אף שקיים חשש לעומס יתר על המערכת החיסונית.
42. נזקים ותופעות שונות בעקבות חיסונים נצפים בשכיחות לא מבוטלת. אף שאין מדובר תמיד בפיקוח נפש, הרי זה צער ופגיעה באיכות החיים של הילד. רופאים בעלי גישה ביקורתית טוענים כי כמעט כל מתחסן מושפע במידה מסוימת ברמה התאית.
43. בעדותו הודה הרופא שאין ביכולתם לדעת את מלוא ההשפעות ארוכות הטווח של מרכיבי החיסון על כלל המערכות הפנימיות, אך ברירת המחדל שלהם היא לראות את התכשיר כבטוח כל עוד לא הוכח ההיפך.
44. יש לשאול: כשם שהממסד הרפואי עשוי לטעון ש"הבריאות קודמת לדת" בעניין חיסונים, כך עלולים לטעון כנגד מצוות המילה (ועיין בהמשך בעניין המציצה).
45. ראו עד כמה החמירו הדורות הקודמים בכל ספק סכנה: בשו"ת זרע אמת דובר על שעת מגפה ממשית, ואף על פי כן היסס להתיר את החיסון הראשוני מפני חשש סכנה למיעוט קטן.
46. והוסיף הזרע אמת ששערי חילוקים לא ננעלו, אך למעשה לא התירו פעולה כזו אלא כאשר מדובר בהצלה מחשש קרוב לוודאי של סכנת חיים.
47. עיין בדברי הזרע אמת שסיים ביראה: "לרוצים להורות – שב ואל תעשה עדיף... שאיני רוצה להכניס עצמי בספק נפשות".
48. ישנן משפחות שקיבלו הוראה מפוסקי הלכה להימנע מחיסונים לאחר שילדיהם הראשונים נפגעו מהם באופן ברור, שכן לגביהם הוקבעה הסכנה.
49. יסוד זה מבואר בקונטרס 'עלה תרופה' בפרשת שליחות בנימין למצרים: יעקב אבינו סירב לשלחו מחמת ספק סכנה, עד שטען יהודה שאי-שליחתו מהווה סכנת רעב ודאית לכולם, ובמצב כזה נכנסים לספק סכנה כדי להינצל מסכנה ודאית.
50. ובפרט שהחיוב להימנע מלהזיק את עצמו בידיים הוא איסור ברור, בעוד שהחיוב למנוע היזק אפשרי מאחרים מבוסס על חששות רחוקים.
--
א. תמצית המאמר והחידושים שבו
המאמר מציג ניתוח הלכתי ומציאותי ביקורתי סביב חובת/היתר מתן חיסונים. בעוד שהעמדה הרווחת בפסיקה מתייחסת לחיסונים כאל חובת השתדלות רפואית המצילה מסכנה (מכוח "ונשמרתם מאד לנפשותיכם"), המחבר מבקש לערער על תפיסה זו מתוך שבעה צדדים הלכתיים ומציאותיים: הגדרת "ספק פיקוח נפש בעתיד":החידוש: על פי הנודע ביהודה, החתם סופר והחזון איש – אין מחללים שבת או עוברים איסור על ספק פיקוח נפש עתידי שאינו לפנינו אלא אם כן מדובר ב"מכה מהלכת" ושכיחה ביותר. במחלות בנות-זמננו (שרובן נדירות, קלות או שאינן שכיחות), אין לראות במניעה עתידית גדר של פיקוח נפש הדוחה חששות אחרים.
ערעור על נאמנות הרופאים, חברות התרופות והממשלה:
החידוש הלכתי: דין "אומן לא מרע אומנותיה" אינו חל כאן, שכן רופאים בודדים הם רק שלוחים של המערכת; חברות התרופות פטורות מתביעות נזיקין ומונעות מרווחי עתק; והמערכת מסרבת לבצע מחקרי בטיחות ארוכי טווח עם פלצבו אינרטי. לכן נאמנותם אינה מוחלטת בהלכה.
הגדרת "רפואה בטוחה" בהלכה:
חידוש המבוסס על ה'מור וקציעה' (יעב"ץ) וה'חלקת יעקב': מתן חומר זר לתוך הדם ללא ידיעה ברורה ומלאה על השלכותיו הפנימיות לטווח ארוך, אינו נחשב לרפואה בדוקה ומוכחת שחייבים לקבלה.
אין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב:
מאחר שמוסכם שחיסונים עלולים להזיק (אפילו למיעוט קטן) – הרי שזהו "רובא דליתא קמן" בסכנה, ולפי פוסקים רבים אין להכניס ילד בריא לספק סכנה בידיים עבור הצלת הכלל. ערעור על יסוד "חסינות העדר" וסכנת הזולת:אין מקום לכפות על יחיד להסתכן אפילו במיעוט כדי להציל אחר ("חייך קודמין"), במיוחד כשחסינות העדר בחיסונים מסוימים אינה מושלמת או מתפוגגת עם השנים.
צמצום ההיתר של "שומר פתאים ה'":החידוש: כלל זה נאמר רק לגבי מנהג העולם ההכרחי לצורך פרנסה או קיום, וכאשר "חזינן דלא מזיק"; אך במקום שיש קולות זעקה, חשש ידוע ונזקים גלויים, אין היתר לכתחילה להסתמך על "שומר פתאים ה'", בפרט לתלמידי חכמים המודעים לחששות.
שלילת כפייה עבור כניסה לתלמודי תורה:
אין היתר למוסדות לכפות חיסונים כדי לאפשר לימוד תורה, שכן "שלוחי מצווה אינם ניזוקין" לא נאמר במקום שכיח היזק או בנזק עתידי, והחובה על הציבור להקים מוסדות שלא יסכנו את הילדים.
ב. חוזקות המאמר
למדנות הלכתית ומקורות רחבים: המאמר בנוי במתכונת תורנית-ישיבתית יסודית, תוך עיון במקורות ראשונים ואחרונים מהשורה הראשונה (נודע ביהודה, חתם סופר, תפארת ישראל, זרע אמת, חזון איש, מור וקציעה, ערוך השולחן ועוד). פירוק השאלה לגורמים הלכתיים מדויקים: במקום להסתפק בהכרזה כללית, הכותב בוחן את גדרי הפיקוח נפש, נאמנות רופאים, דיני רוב בסכנה, ומשמעות "שומר פתאים ה'".
הצבת שאלות עקרוניות על שיקולי בריאות הציבור מול היחיד: הדיון מעמת בצורה חדה את התפיסה הממשלתית-בריאותית ("חסינות העדר", עקירת מחלות מהעולם) עם האתיקה ההלכתית השמה דגש על הפרט ("חייך קודמים" ואיסור להזיק לעצמו בקום ועשה).
זהירות וענווה מנוסחת: הכותב מדגיש כי אינו פוסק הלכה למעשה, אלא מציג את הצדדים כ"תלמיד הדן לפני רבותיו" במטרה לעורר דיון פוסקים מעמיק.
ג. חולשות המאמר
הסתמכות על תיאוריות ועמדות אנטי-חיסוניות ללא תוקף מדעי:
המאמר מתבסס במידה רבה על ספרות שולית (כדוגמת הספר Dissolving Illusions) ועל טענות של מתנגדי חיסונים (כגון שחיסונים גרמו לעלייה בתמותה, טענות על קשר לאוטיזם, או שהמחלות אינן מסוכנות כלל). ישנה התעלמות מוחלטת מהקונסנזוס המדעי והרפואי העולמי שהוכח במשך עשרות שנים בנוגע ליעילות ובטיחות החיסונים.
הטיה ברורה ואי-איזון בבירור המציאות:
אף שהמאמר מתיימר להציג "צד א'" (הממסד) ו"צד ב'" (המבקרים), צד א' מוצג באופן רפה וחלקי ביותר, בעוד טענות צד ב' מקבלות תוקף של "מציאות ברורה" ונאמנות גבוהה בהרבה. עיוות ההקשר של מחלות זיהומיות:הכותב ממעיט מחומרתן של מחלות קשות (כגון חצבת, פוליו וטטנוס), בטענה שכיום הן "מיחוש בעלמא" או שהפוליו חלף מעצמו — תוך התעלמות מכך שהסיבה שהמחלות הללו נדירות כיום היא דווקא מבצעי החיסון ההמוניים.
סתירה פנימית בדיני "ספק סכנה":
בעוד שהכותב דורש רמת ודאות כמעט אבסולוטית כדי להגדיר חיסון כ"בטוח", הוא מקבל בקלות רבה טענות על נזקים קשים כתוצאה מהחיסונים ("רואים בחוש", "נשמע בחוצות") ללא דרישת ראיות מדעיות או מתודולוגיות באותה רמת ביקורת.
התעלמות מפסקי רוב מוחלט של גדולי הדור:
המאמר מתעלם מהוראותיהם הברורות של גדולי הפוסקים בדורות האחרונים (כגון הגרש"ז אוירבך, הגרי"ש אלישיב, הגר"ח קנייבסקי, והאגרות משה) אשר פסקו שיש חובה או היתר ברור להתחסן ושאין לחשוש לסכנות רחוקות אלו.
